オスプレイ事故-「人為ミス」だけでは説明不十分 ― 2012/08/17 17:26
オスプレイの墜落事故は、「人為ミス」であり、マニュアルどおりの操作がなされなかったという趣旨の説明が米国側からあったようだ。
ところがこの人為ミスがくせ者であり、これだけで片付けられないのて゜ある。
何故マニュアルが守れなかったのかが重要なのである。
・マニュアル軽視の風習はなかったのか
・マニュアルに欠陥はなかったのか-事故に繋がりやすいという注意書きはあったのか
・マニュアルどおりに操作しることが難しい点はなかったか-だからマニュアルどおりに操作しなかった
主なチェックポイントがこのようにある。ここをしっかり究明しないと「人為ミス」はまた起きるのである。しかも事故に関するものだけでなく全てのマニュアルについてチェックする必要があるのだ。「他にもおかしな点が隠れている可能性は否定できないのだ」
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